新年度で社会人生活がスタート、健康保険ってどんな内容!?

最終更新日:2020年6月16日

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看護師コラム

新年度で社会人生活がスタート、健康保険ってどんな内容!?

2016.05.23

新年度が始まり、新社会人として仕事を始める人は「健康保険」に加入することになる。  健康保険の保障では、病気やケガをして医療費がかかったときの費用を負担するが、その保障内容について詳しく知らない人はけっこう多い。
法律で定められている健康保険法では「療養の給付」を健康保険の基本保障としている。 けがや病気の場合には、医療機関(保険医療機関)の窓口で健康保険証を提示することで、診察費用や入院費用などの負担した医療費の一部を負担すればよいという仕組みだ。
その中でも医療費が高額になったときに医療費を一定額以下に抑える「高額療養費」は本人やその家族が負担する医療を抑えられる。
通常、医療機関の窓口では年齢や所得に応じて医療費の1~3割を自己負担する。 70歳未満の人の自己負担は3割だ。 しかし、高額療養費制度によって、仮に医療費が100万円かかっても、自己負担するのは6万円未満になる
1ヵ月に支払う自己負担額には上限が設けられているため、自己負担3割だと言っても30万円負担する必要はないのだ。

協会けんぽや組合健保などの健康保険

日本のような国民すべてをなんらかの公的保険に加入させる国民皆保険制度においては、会社員では健康保険、個人事業主や学生などは国民健康保険への加入が必須になる。
さらに、会社員の場合は勤務先の企業規模によっても加入先に違いがあり、中小企業の従業員とその家族は「全国健康保険協会(協会けんぽ)」、大企業の従業員とその家族であれば「組合管掌健康保険(組合健保)」、公務員や教員であれば「共済組合」に加入することになる。
健康保険の具体的な保障内容は加入先によって変わってくる。 自分が加入する健康保険には、どのような保障があるのか知っておくと、いざというときにも慌てないで済みそうだ。
入社時には健康保険の保障内容を確認しておきたい。 またパート勤務の場合では、勤務時間数によっては国民健康保険への加入になる。

「高額療養費」負担制度

会社員の健康保険には、このほか、病気やケガで会社を長期に休んだ場合に所得補償してもらえる「傷病手当金」、女性が出産した場合の給付金である「出産手当金」などがある。
そして、冒頭に紹介した「高額療養費」では、新入社員の一般的な所得(月収26万円以下の場合)における1ヶ月の医療負担限度額は、5万7600円に決められている。
これは医療費が50万円かかっても100万円でも、自己負担するのは5万7600円でいいという制度だ。また治療が長引いて、過去1年間に医療費が高額になった月が3回以上になると、さらに限度額が引き下げられる「多数回該当」があり、4回目からは限度額がさらに引き下げられる。(この場合は4万4400円)
2015年1月からは所得区分が5段階に分類されており、健康保険で発行する「限度額適用認定証」(所得区分を証明する認定証)を医療機関の窓口で提示すると、医療費の3割ではなく、高額療養費の限度額を支払えば良いようになっている。
また、大企業の従業員が加入する組合健保には、健保独自で給付金を上乗せする「付加給付制度」があり、医療費の支払い限度額が所得に関係なく2万円になるなど、手厚い保障を用意しているところもあるようだ。

所得区分の違いに注意、申請で払い戻しの場合も

健康保険における高額療養費の所得区分は前年の所得によるため、例えば、4月に入社した新入社員で昨年1年間は学生だったため収入がなかった場合、該当する所得区分は「住民税非課税」になり、限度額は3万5400円だ。
しかし、限度額適用認定証は申請したときの収入状況によって発行される
月収が20万円なら、認定証の限度額は5万7600円だ。こうしたケースでは、健康保険に申請することで所得区分を見直せ、払い戻しも受けられる
就職してから入院や手術で高額な医療費がかかった人で、去年は学生で収入が無かったり、専業主婦から正社員になったようなケースではこの払い戻しに該当する可能性が高い。

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